Механизмите за контрол на разходите на здравната каса водят до все по-труден достъп на пациентите до лечение
През последните две години управляващите упражниха върху фармацевтичния пазар и пациентите сериозен, безпрецедентен натиск да контролират бюджета за лекарства на здравната каса. Това се случи чрез опит за мораториум върху иновативната терапия в края на 2017 г., въвеждане на механизми за проследяване на ефекта, с нови поправки в законите и наредби, с които се въведе механизъм фармацевтичните компании да възстановяват на здравната каса стойността на лекарства, изписани от лекарите над лимита, с поправка, която задължава компаниите да подаряват на касата новите лекарства, и с въвеждането на механизма за разходоефективност, според който се изписват най-евтините терапии.
„Човек остава с впечатление, че по-добрият резултат от лечението вече не е от чак толкова голямо значение. Това, което е от значение, е да няма преразход за лекарства и е най-високата цел, която се преследва в момента“, смята Деян Денев, изпълнителен директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични компании.Той допълва, че през последните години държавата наистина е увеличила публичните разходи за лекарства, но България продължава да е сред държавите в Европа с най-нисък разход за здравеопазване на глава от населението, в това число и за лекарства. Освен това 20% от плащанията на касата за лекарства всъщност са данък добавена стойност, който се връща в държавата.
„Да, има ръст на плащанията за лекарства, но в България има съществени непосрещнати медицински нужди и достъпът до иновация е много ограничен, така че имаме много да наваксваме. Въпреки това целта не е наваксване, а контрол на бюджета. И какво се случи? Основен фокус на властите по отношение на мерките за орязване на разходите продължава да бъде фармацевтичната иновация. За щастие след обществените реакции мораториумът беше отменен. Това не означава, че фокусът на здравните власти без оглед на това какъв ефект ще има върху пациентите не продължи“, отбелязва Денев.
Механизъм за липса на лекарства
Основното предизвикателство пред лекарственото снабдяване през тази и следващите години е прилагането на т.нар. механизъм за предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК. Целта на този механизъм няма нищо общо с резултата от лечението на пациентите, основната му цел е да охранява бюджета на здравната каса и да не допусне преразход. Начинът, по който смята касата да постигне това, е чрез въвеждане на компенсация, при която компаниите връщат всички средства над определена годишна стойност – лимит за плащане на лекарства в три групи – онкологични лекарства, лекарства за домашно лечение с протокол и лекарства за домашно лечение без протокол. Годишната стойност на лимитите се определя от здравната каса.
„Какъв е проблемът при прилагането на този механизъм? Фокусирането върху охраняването на бюджета на касата без оглед на никакви други фактори, като например нуждата от това компаниите да оперират в среда, в която има предвидимост и правна сигурност. На практика това означава, че тъй като бюджетът за лекарства се определя от парламента всяка година и е неясен, компаниите трябва да попълнят на касата празен чек за компенсации, който към момента те не могат да предвидят на каква стойност ще бъде и как ще бъде разпределен. Липсата на предвидимост и правна сигурност носи сериозни рискове за лекарственото снабдяване“, отбелязва Денев. Според него това може да се преодолее, ако здравните институции поемат ангажимент за адекватно бюджетиране.
„Компаниите не могат да поемат ангажимент да покриват цялото нараснало потребление, защото то не зависи от тях. Пациентите боледуват, а лекарите им изписват лекарства. Това, което трябва да направят властите, е да поемат ангажимент, който отговаря на ръста на потреблението. Липсата на такъв ангажимент ще превърне механизма от идея за контрол на бюджета на касата в детонатор за доставката на лекарства в България“, смята Денев. Според него здравните институции трябва да прогнозират в средносрочен план какви ще бъдат нуждите от лекарства, например поне за период от три години.
Според Денев е изключително важен начинът, по който се изчисляват отстъпките, които компаниите трябва да плащат на здравната каса.
„Ние смятаме, че той е антиконкурентен. Веднага давам пример. Ако нов лекарствен продукт бъде въведен в страната, компанията производител ще трябва да възстанови на НЗОК 100% от стойността му, тоест на практика да й го подари. И то без никаква правна гаранция, че през 2020 г. здравната каса ще поеме плащането за нуждаещите се пациенти. Това няма как да бъде устойчив модел“, смята Денев.
Той не знае дали част от компаниите ще се откажат да подпишат договори при тези условия, което би отворило нови ниши на липсващи лекарства. През последните три години около 1500 медикамента престанаха да се произвеждат или внасят в България заради ценовия натиск.
„Индивидуално решение на всяка компания е да подпише договор по този механизъм, аз няма как да знам дали ще има неподписали“, отбелязва Денев.
Според начина, по който са одобрени нормативната уредба и проектодоговорите, ако компания откаже да подпише договор по механизма, с който ще се задължи да връща пари на касата, ако потреблението излезе от лимита, касата няма право да изключи медикамента от списъка, който плаща. Само че касата е обединила договорите, с които компаниите предоставят 10% задължителна отстъпка от цената, и този, че ще връщат пари при превишение на предписването, в един договор. Ако компанията откаже да подпише единния договор, това означава, че отказва да върне 10% от стойността на продукт, който е сам в група. За това обаче касата има право да изключи продукта от реимбурсация.
„В крайна сметка ангажиментът за осигуряване на достъп на пациентите до лечение е на държавата, на здравната каса. Ангажиментът за посрещането на медицинските нужди, за които към момента няма решение, също е на държавата. Ние като индустрия можем да помагаме в тази посока, но не можем да поемем плащанията. Фармацевтичните компании не са здравноосигурителна институция и не събират приходи от здравни вноски“, казва Денев.
Разходоефективност или как да се лекуваме евтино
През октомври 2018 г. здравната каса въведе принципа на разходоефективност, т.е. лекарите да изписват най-евтиното лекарство на новозаболелите от ревматоиден артрит, псориазис, улцерозен колит, болест на Крон и др. Тогава касата се намеси грубо в правото на лекарите да определят най-доброто лечение, а по какви критерии здравната каса реши кои са най-разходоефективните лекарства остана неясно.
Тъй като опитът на здравните институции не срещна масова съпротива, логично разходоефективността се разпростря върху всички лекарства с протокол, или т.нар. скъпоструваща терапия. Изписването на най-евтините лекарства е предложено на сайта на здравното министерство в проектонаредба, чието обществено обсъждане тече в момента. Този подход обаче вече предвижда да се изписва най-евтиното не само за нови пациенти, но и за такива, които вече се лекуват.
„Отново не е ясно по каква процедура касата ще определи кои са терапевтичните алтернативи и кои от тях са най-разходоефективни. Отново разходоефективността се подхожда крайно ограничено. За касата разходоефективна терапия означава терапия на ниска цена. Това, че съответната терапия може да е на по-висока цена, но да спестяват от престой в болница, от болнични дни у дома, не се отчита. Ако бъде приет, този текст ще намали до минимум свободата на лекарите да избират правилното лечение на своите пациенти, а за самите пациенти – възможностите за лечение“, коментира Денев. Според него трябва да се търси доста по-научен и професионален подход към изготвянето на препоръки към лекарите кои лекарствени терапии са изгодни за касата, трябва изключително активно да се включат европейските препоръки за лечение и самото медицинско съсловие да коментира кои са най-добрите алтернативи.
Каква ще бъде скоростта на навлизане на нови лекарства?
От началото на април комисията за оценка на здравните технологии беше влята в Националния съвет по цени и реимбурсиране със задачата съветът да извършва оценка за икономическа и терапевтична ефективност на новите терапии. През миналата година комисията имаше множество провалени заседания и част от новите лекарства така и не стигнаха до оценка и съответно до покриване от здравната каса.
„Надяваме се сега съветът да се справи в предвидените от закона срокове за разглеждане на заявления за включване в реимбурсация, така че пациентите да не останат без иновация през 2020 г., да няма забавяне и вярвам, че всички компании ще помогнат това да се случи в срок“, казва Денев.
Той отбелязва, че въведеното през миналата година проследяване на ефекта от действието на новите медикаменти от съвета по цените само по себе си е правилна посока, но за съжаление не е била създадена никаква инфраструктура да се случва.
„В резултат единственото нещо, което се случи, е, че лекарствата, които бяха поставени на този режим, се изписваха много ограничено. Тази година вече НЗОК има възможност и вероятно ще поиска да сключва договори, при които да заплаща определени лекарства, след като болницата отчете резултата от действието им. При липсата на инфраструктура за проследяване на ефекта това на практика означава, че тези лекарства никога няма да бъдат платени. Те лекуват и подобряват състоянието, но след като липсва система, която да го отчита, няма да се стигне до плащане. Така че за нас въвеждането на подобно законодателство преди създаване на инфраструктурата и нейното прилагане е абсолютен абсурд“, отбелязва Денев.
Той допълва, че индустрията многократно е правила конкретни предложения как да се изгради и използва системата за събиране на данни за ефекта от новите терапии, но до момента те не са приети.
Източник: Капитал
