Биопсията на черния дроб е отречен в света метод за диагностика на хепатит С, но у нас все още се използва, пък и излиза скъпо
Нов конфликт между пациентски организации, здравната каса и дружеството на гастроентеролозите се очертава по въпроса трябва ли биопсията да остане като задължителен метод за диагностика на хепатит С. Въпросът изглежда отвлечен, ако не се вземе предвид, че биопсията е изключително болезнен метод, носи опасност за сериозни странични ефекти, включително и смърт, макар и много рядко, същевременно тя струва доста повече от алтернативните методи на неинвазивна диагностика. 90 000 болни от хепатит има регистрирани в България, годишно се откриват между 300 и 400 нови болни.
Болезнено, но с алтернатива
Биопсията представлява вземане на тъкан от определен орган с тънка игла. Прави се за установяване на тежки заболявания и при 84% от пациентите е придружена със силни болки, независимо дали е правена с упойка или не. Изследването може да доведе и до допълнителни усложнения, а и не във всички случаи лекарите успяват да вземат проба точно от болната тъкан или раково образувание.
Същевременно при диагностиката на някои заболявания на пациентите може да се спести болезненото преживяване, като се приложат лабораторни и образни изследвания вместо биопсия. Това важи и за лечение на хепатит С в гастроентерологията. В България обаче това се бави заради лекарите от тази специалност, заявиха представители на пациентите пред „Капитал“. Според тях, вместо да въведат най-новите методи на диагностика в клиничните пътеки и ръководствата за лечение, гастроентеролозите са се обединили около отреченото от Световната здравна организация (СЗО) и Европейската асоциация за изучаване на черния дроб вземане на проба от пациентите. От своя страна гастроентеролозите заявяват, че причината за запазване на биопсията като метод за диагностика е в касата, която все още не е въвела новите лечения и съответно – новите изисквания.
Според друг източник на „Капитал“ истинските мотиви за придържане към стария метод не са толкова медицински, колкото пазарни. За една биопсия на черен дроб отделението получава между 700 и 1500 лв. в зависимост от това дали тя е високо специализирана. Допълнително в някои клиники пациентите заплащат и иглата за биопсия (70 лв.), а ако искат обща анестезия – между 100 и 150 лв., а престоят за биопсия е поне три дни.
От здравната каса отбелязват, от една страна, че по правилата им окончателна диагноза при хроничен вирусен хепатит, хроничен автоимунен хепатит и стеатозен хепатит се доказват с изследване на материал от чернодробна биопсия. От друга страна обаче, твърдят, че „чернодробната биопсия с морфологично изследване не е задължителна. Провежда се само по индикации и липса на противопоказания за извършване“.
„Незадължително“ през миналата година по данни на касата са били проведени 13 857 биопсии, за което болниците са получили 8.7 млн. лв. През тази година до момента са проведени 10 667 биопсии на стойност 7.2 млн. лв. Ако никой не предложи те да отпаднат при диагностиката на хепатит С, боденето ще продължи и през следващата година.
Какво, ако не игла
Според пакета от промени в здравните закони, съпътстващи законопроекта за бюджет на НЗОК за 2019 г., до края на март догодина българското гастроентерологично дружество трябва да изготви стандарти за работа и лечение, както и правила за добра медицинска практика. Ако не го направи, това ще стори новата мегаагенция за медицински надзор, тоест държавата.
Съсловната организация на лекарите твърди, че само членовете й притежават компетентността да напишат правилата и това наистина е така. Същевременно обаче явно има случаи, когато в ръководствата за диагностика и лечение остават остарели методи – заради изискванията на касата, а може би и заради парите ѝ.
Според европейските ръководства за добра медицинска практика и препоръките на Световната здравна организация пациентите с хепатит С могат да се диагностицират с неинвазивни методи, т.е. без биопсия. Това става чрез лабораторни изследвания и ехографско изследване на плътността на черния дроб, което се нарича еластография.
В препоръките за лечение на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб от тази година се отбелязва, че степента на фиброза на черния дроб трябва да бъде оценявана първоначално посредством неинвазивни методи, чернодробната биопсия трябва да се използва в случаите, когато съществуват несигурност или потенциални допълнителни усложнения. Още през миналата година Американската асоциация за изучаване на черния дроб решава, че най-ефективният подход за оценка на фиброзата е да се комбинират преките биомаркери с чернодробна еластография. За биопсия трябва да се мисли само ако едното от двете изследвания показва цироза, а другото не.
СЗО също публикува препоръки за лечение на хроничен хепатит С, които са предназначени за правителствата, особено в страните с ниски и средни доходи. Една от тези препоръки е в ресурсно ограничена среда оценката на фиброзата на черния дроб да се извършва чрез неинвазивни тестове. Така ще може да се установи дали има или не цироза на черния дроб преди започване на лечението.
Дори и да не се взема предвид страданието на пациента, биопсията пак е напълно излишна по няколко причини. На първо място, тя вече не се прилага за диагностициране на хепатит С в останалите европейски страни и по света. Освен това при старите методи на лечение на хепатит С състоянието на черния дроб е било от решаващо значение за това какви лекарства и в каква доза трябва да назначат. Новите лечения обаче се състоят в таблетки в едно и също количество за всички пациенти независимо от степента на фиброза (уплътняване на черния дроб). Самият медикамент пък води до пълно излекуване за два-три месеца.
За последните две години у нас с таблетки напълно са излекувани 2300 души според данни на НЗОК.
Българските аргументи
Дружеството на гастроентеролозите обаче явно е решило да не се съобрази с тези препоръки и да остави биопсията като задължително изследване по изискване на касата. На сайта на дружеството е записано, че „чернодробната биопсия е основен метод за доказване степента на чернодробната фиброза и тя е с валидност четири години“. Изследването не се извършва при определени усложнения, болни на диализа или с бъбречна трансплантация.
Същото пише и на сайта на касата за лечение на вирусен хепатит С – на пациентите се прави биопсия. На нито едното от двете места не се споменават други модерни методи за диагностика.
Защо да и защо не
Според пациентите на какъв етап е заболяването на черния дроб може да се установи с лабораторни изследвания и с еластограф – апарат, с който се мери плътността на черния дроб и обхваща целия орган.
„Времето за изследване е между седем и десет минути. То струва 185 лв. и използваме апарата от вече пет години. Досега сме направили над 3000 изследвания и сме спестили на пациентите множество биопсии. НЗОК обаче решава дали да се прави биопсия на пациентите или не“, коментира д-р Радин Цонев, началник на отделението по гастроентерология в „Аджибадем Сити Клиник болница Токуда“ – София.
В УМБАЛ „Софиямед“ изследването струва 200 лв.
Според националния консултант проф. Константин Чернев, който завежда клиниката там, изследването само с еластограф не е достатъчно.
„Изискването за биопсия на черен дроб при пациенти с хепатит С е много важно, понеже то определя най-точно степента на чернодробното увреждане и терапевтичния режим, с който ще бъдат лекувани. Лабораторните изследвания и еластографията не са в състояние да диференцират точно различните степени на чернодробно увреждане, което не позволява избор на правилно лечение на пациентите в момента.
Лабораторните изследвания и това с еластограф могат да заменят чернодробната биопсия, както е в някои европейски страни, когато на пазара има всички съвременни препарати за лечение на хепатит С. В този смисъл в момента българските стандарти са много точни и ориентирани към пациентите по най-добрия начин. Понеже се очаква одобрението на още два препарата за лечение на хепатит С през 2018 г., най-вероятно от следващата година ще отпадне извършването на чернодробна биопсия при пациентите с хепатит С“, коментира проф. д-р Константин Чернев, национален консултант по гастроентерология и началник клиника „Вътрешни болести и хепатогастроентерология“ в УМБАЛ „Софиямед“.
Председателят на Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и абдоминална ехография проф. Красимир Антонов от гастроентерологичната клиника на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – София, отбелязва, че към момента биопсията се налага, тъй като лечението в България все още е с таблеткови режими, при които е важно какво е уплътняването на черния дроб.
„При фиброза първа и втора степен лекарството се приема осем седмици, а над тази степен – 12 седмици, като, ако има цироза, се прибавя още един медикамент – рибаварин. Очакваме здравната каса да започне да покрива новото лечение от април следващата година, надзорният съвет на здравната каса трябва да реши как да се изписва лечението и тъй като това не е станало, стигнахме до простия извод, че чернодробната биопсия остава като диагностика, по начина, по който съществува, докато не се променят изискванията и не видим в ръцете си двата нови пангенотипни продукта“, казва проф. Антонов. Той допълва, че здравната каса ще се консултира с дружеството през януари следващата година, но те не искат да рискуват и се въздържат да предприемат радикални промени.
Гледната точка на представителите на пациентските организации е, че биопсията е остарял метод, който не може да прилага при част от пациентите, например при тези с цироза. „Наскоро получихме сигнал от възрастна пациентка с декомпенсирана цироза, че в провинциална болница отказват в продължение на месеци да й напишат протокол за лечение, ако тя не се съгласи да се подложи на биопсия. Очевидно стойността на клиничната пътека при някои лекари е единствената мотивация, а безопасността на пациента е без значение. Да не говорим за физическия дискомфорт за пациента, болничния престой и разходите по една биопсия. Понякога пациентите чакат цял месец за резултат, докато с еластограф той става за пет минути. Този метод се наложи като стандартен в цяла Европа, където вече от години не се извършват биопсии, но явно това не е достатъчен аргумент, който да убеди българските лекари в множеството му преимущества“, смята Силвана Лесидренска, председател на сдружение „ХепАктив“.
Тя допълва, че е неразбираемо „защо касата, чиито опити за намаляване на разходите виждаме постоянно, понякога с опустошителни последици, приема жертвоготовно едно решение, което нито е в полза на пациента, нито на публичните средства, с която тя оперира. Вместо да се въведе доказалата се в цял свят еластография, която е бърза, безболезнена и в пъти по-евтина, тя избира да останем в Средновековието, режейки и дупчейки пациента като парче месо“.
